一、項目整體情況要點

項目背景、概況部分根據政府和醫院的要求進行編制。用地情況根據用地位置、范圍、面積、交通等情況進行編制。通常用地情況的編制、確定和用地獲取可同步展開,獲取建設用地須注意的要點如下：用地應與現醫院地塊連通；如現實情況中確實無法連通,則須規劃出跨地塊的封閉式天橋或地下通道,保證醫院各樓棟能通過封閉式通道直接相連。

用地面積可以參照表1,如擴建項目的科研、教學或行政后勤用房比重較大,則須適當擴大指標。同時應確定醫院的遠期規劃用地是否要一同獲取,以保證醫院所有地塊連在一起。如用地面積稍有不足,可以提高容積率以滿足醫院需求。

表2?綜合醫院建設用地指標 

醫院應提前和政府各部門溝通,了解獲取建設用地所需手續,評估辦理手續的難度（表2）,將相關工作體現在項目總進度計劃和投資估算中。如有過多用地手續須要辦理,建議協調政府更換建設用地或者將手續處理完畢的凈地交給醫院。

在獲取建設用地時應注意,由于容積率等一系列指標和后續設計可以動態調控項目的規模,因此要綜合評估面積指標和建筑退距等是否會影響項目的建設和使用需求,如影響不大則無須糾結細節問題,應以項目推進為主要任務。

二、項目定位要點

擴建項目應綜合考慮以下幾點來確定定位和需求：政府對醫院的要求；

醫院自身發展的要求,應對照等級醫院評審細則和國內外相應水平醫院的發展情況,從發展強勢專科和完善弱勢專科兩方面確定；

醫院高端人才對醫療和科研的特別要求；市場的調研情況,可以結合醫院所在地區或城市的人口年齡、疾病圖譜（住院疾病順位及疾病死亡順位等）、診療情況,以及從醫院自身的電子病歷中獲取的患者來源、疾病組成、業務量和收益情況等,確定醫院的發展方向、定位和需求[2]。普通和輕癥疾病的調研范圍僅限于醫院所在的區域,只有疑難雜癥和重癥疾病的調研可以擴大到全市乃至更大范圍。

表2?獲取建設用地常見手續及相關建議

關于必要性和緊迫性,可從以下三點入手進行分析,有助于爭取政府部門加大醫院的投資和建設規模,并且在后續的設備配置和信息化建設方面給予更大的支持：第一,醫院自身發展的緊迫性,比如住院床位使用率達到70%~80%,說明業務發展已接近飽和；第二,醫院發展受到限制,比如在現有條件下無法設置高水平學科所需的設施；第三,醫院擴建對于區域乃至全市醫療服務的幫助和提升,可以將疾病圖譜、發病人群性別比例和人口組成作為切入點進行分析,須要注意的是在規劃時應考慮老齡化加劇的情況。

三、項目設計要點

（一）編制項目設計任務書

可行性研究報告中項目設計部分編制的首要任務是編制項目設計任務書。其要點如下：各科室的面積可參考《綜合醫院建設標準》第四章[1]列出的各項數據,并根據醫院自身和同類型醫院的實際情況確定。

在確定各區域的面積比例時應將醫院現有建筑和擴建項目合并計算。若考慮設置更多的患者停車空間或科研用房,則須要擴大床均面積及相關設施的面積占比。部分地區如北上廣深這樣的一線城市,診床比遠超3:1的平均水平,門急診面積也應該相應擴大。設計任務書中應根據醫院的業務量評估確定大型醫療設備如MRI、CT、DR、DSA及復合手術室的數量。可以按照MRI平均每臺每天檢測42人次、CT平均每臺每天檢測94人次、DSA平均每臺每天檢測4.5人次[3]來確定設備數量,復合手術室可以在建筑內預留足夠間數,并逐步購買設備然后投入使用。部分大型設備最好可以由門診、住院患者共用,以節約總投資。

部分醫院已有遠期規劃,對醫療流程、醫療工藝的考慮較為完善,擴建項目是遠期規劃中的一環,設計任務書只須根據規劃進行編制。部分醫院的擴建項目則是醫院發展到飽和后進行的,并沒有遠期規劃,這類醫院的擴建項目和原有醫院建筑在醫療流程、醫療工藝的對接上不可避免地存在缺陷。因此在編制設計任務書時應按如下原則,盡可能減少該缺陷帶來的影響：門診、急診所有用房盡可能集中設置；擴建項目的大型醫技設備和手術部如因技術原因必須分開設置,住院部專科、配套醫技、行政后勤等可以靈活調配的用房應圍繞這兩個板塊進行規劃；檢驗科、輸血科、病理科集中設置在一處并靠近診療量大的住院部和門診；消毒供應室集中設置并靠近規模最大的手術部；VIP服務的規模及病房床位數應根據當地經濟水平確定,且病床數一般不超過總床位數的10%。

設計任務書中須要明確說明建筑設計采用全專業總承包模式還是各專業分別發包模式,并據此對各專業工作界面進行仔細劃分,做到對設計范圍的全覆蓋。

對于可行性研究報告中的概念方案,醫院方應優先明確采用傳統的概念方案還是推進到建設方案設計的深度。如果是后者,則應進行建筑設計招標工作并且著重研究一級醫療流程及其工藝和外觀造型設計。

（二）概念方案設計

概念方案設計的目的是確定用地規劃技術經濟指標和條件、獲取《建設用地規劃許可證》、將其作為設計任務書編制和投資估算的依據。因為后續的建筑方案設計中除規劃技術經濟指標和條件外的所有內容（如平立剖面）可以推翻重做,因此概念方案不應按建筑方案設計深度來推進。其要點如下：

在滿足設計規范要求的前提下,概念方案著重于鋪排各科室的樓層及平面位置,規劃總平面和垂直交通上的總潔污流線,以此論證設計任務書中各科室分配面積是否合理以及建設用地條件是否滿足建設要求。此階段不要過分糾結于醫療流程及其工藝設計,對于細節流程可采取預留足夠面積的方法在建筑方案設計階段解決。

確定擴建項目與原有建筑的連通方式,避免患者在室外穿行。

概念方案可以適當擴大建筑面積和容積率,確保在后續深化設計和修改時無須重新辦理《建設用地規劃許可證》,以及適當提高項目投資估算。建筑地下室規劃不應多于3層,建筑高度不應高于100 m,并盡量壓低建筑高度,減少垂直交通壓力。手術室、ICU、VIP病房等造價較高的部分可以適當擴大面積,以便提高投資估算。

專業設計部分須要根據設計規范及同類型項目,確定項目各專業設備的初步選型,同時還須確定如下事項：物流設備的形式；高低壓配電設施、消防水池、醫用氣體系統、污水處理站等設施采用原址擴建還是在擴建項目中新建或擴容；醫院各部門各類用水的供應形式；電梯的數量,應包括患者梯、醫護梯、手術患者梯、手術物流梯、潔凈物品梯和污梯,其中住院部和門急診的潔凈物品梯可以和醫護梯共用,而門診、醫技等低樓層區域的患者梯可以選用扶梯增加運力。

可行性研究報告中的綠色建筑、節能和環境影響評價部分,主要作為后續建筑設計過程中對綠色建筑和節能篇章的評審、對環境影響評價報告審核的依據和標準,要做到環境效益、經濟效益、社會效益的統一,不宜盲目追求高標準,避免增加不必要的成本和實施難度。

四、項目實施要點

根據用地手續和概念方案設計的情況,評估每個項目是否包含特殊項目,如土壤治理、地質災害處理工程等,并把它們加入到項目實施計劃中。同時還要考慮諸如奠基儀式等行政手續。

五、財務分析要點

項目的投資估算作為可行性研究報告的重點部分,主要包括：項目工程費,包含結構工程、機電工程、裝修工程、室外工程、特殊工程（如手術室、ICU 等）的費用；項目前期費和其他費用,包含設計、監理等費用；項目預備費。

投資估算工作的重點是編制設計任務書和設計概念方案,這兩項工作決定了工程量和設備選型等對投資估算有重大影響的事項。此外計算投資估算時還應注意如下幾點：

適當提高手術室、ICU等特殊醫技科室的每平方米機電和裝修造價,提高VIP病房、入口大廳、護士站、公共衛生間等人流量較大、需要展示形象區域的裝修造價,提高外立面的裝修造價和室外主要景觀的園林綠化造價,保證醫院的觀感質量。投資估算中要考慮各種手續、額外工程和事項（如代建、奠基儀式等）的費用,以及不可避免的施工中的改建費用。

2020?2022 年一線城市大型公立三甲醫院的基建造價約為8000~14000元/m2,總投資估算應參照該數值并結合當地標準進行編制。

公立醫院的財務分析包括收入（業務收入、財政補助和其他）和支出（項目建設成本、人員工資、水電氣、藥品、耗材、設備維護、行政辦公和其他）。公立醫院須考慮收支平衡,應盡量壓低內部收益率,多出的營收多用于人員工資和設備維護更新等方面。其編制要點如下：

項目建設成本中應扣除不須要由醫院承擔的金額,并明確剩余建設成本的償還年限和每年的金額。公立醫院的業務收入中,門診收入的增幅不宜超過5%,住院部不宜超過10%。患者人均診療費用不宜過高,因此要注意8~10年時醫院收入增幅應適當降低。

住院部收入須根據項目開放床位數和床位使用率確定。開放床位數根據住院部各科室的實際情況確定,如科室現階段加床和排隊現象嚴重,可以按床位全部開放計算。新成立或實力較弱的科室,床位使用率宜按照70%~75%計算,5年后可逐步增至80%。

門急診收入按照實際使用床位的診床比進行計算,全國綜合三甲醫院的平均水平約為3:1,應以此為基準根據當地實際情況進行調整。

支出中的人員工資支出必須控制在一個合理的值,一般為30%~60%之間,并以此復核整個財務報告是否合理。

六、結束語

隨著國家對公立醫院建設項目投資管理要求的不斷提高,可行性研究報告的編制也更加細化和專業化。醫院方在進行編制時,須要特別注意對要點的把控,只有保證細節的專業性和高質量,才能確保可行性研究報告的質量,從而為項目順利推進打下良好基礎。（作者：湯韞昊）