我國提出建立“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充，醫養相結合的養老服務體系”，這是我國新時期應對人口老齡化帶來養老服務壓力的重要手段。然而，目前多層次養老服務體系的劃分過分關注場所，社區居家養老服務中社區組織定位不明，醫養結合中設施設備建設與專業護理人員培養雙向不足，長期照護服務有效供給不足制約了長期護理保險制度的推行，這些問題都直指多層次養老服務體系的核心。“十四五”時期完善多層次養老服務體系需要以關注服務為核心，明確社區組織的定位，推進醫養結合養老服務“軟硬”兼施，提高長期照護服務有效供給，實現養老服務高質量發展。
我國養老服務體系探索于 21 世紀初，經過近 20 年的發展，特別是 “十三五”時期養老服務體系的制度政策日益完善、數量缺口基本填補。當前，我國提出建立 “以居家為基礎、社區為依托、機構為補充，醫養相結合的養老服務體系”，這是我國新時期應對人口老齡化帶來養老服務壓力的重要手段。然而，目前多層次養老服務體系的劃分過分關注場所，導致社區居家養老服務持續發展受到限制: 養老服務中社區組織定位不明，使得社區居家養老服務的支撐作用難以發揮; 醫養結合中設施設備建設不足，專業護理人員培養不夠，難以結合成為癥結; 長期護理險的推行具備了需求層面的基礎，但長期照護服務有效供給不足，成為難以推行的重要障礙，這些問題都直指多層次養老服務體系的核心，本文將針對上述幾個問題進行探討，提出相應的對策建議，以期為 “十四五”時期完善多層次養老服務體系發展提出政策建議。
一、多層次服務體系需從關注場所轉向關注服務
2000 年中共中央、國務院頒布 《關于加強老齡工作的決定》，第一次提出 “建立家庭養老為基礎、社區服務為依托、社會養老為補充的養老機制”。2013 年國務院頒布的 《關于加快發展養老服務業若干意見》中指出，要建設 “以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系”。2016 年國務院頒布 《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》，提出要建設 “以居家為基礎、以社區為依托、以機構為補充的多層次養老服務體系”。以上的政策文件中提到了多層次養老服務體系“居家”“社區”“機構”三個節點，三個節點的劃分是以場所為依據，這容易將居家與社區相互割裂，也縮小了機構的范圍，影響了社區居家養老服務持續發展。
居家養老與社區服務很難相互分割，社區居家養老，就是除家庭成員提供照護服務外，需要由社區平臺作為依托提供社會化服務，可以由社會組織提供，也可以由養老機構提供，這包括社區醫療衛生中心、日間照料中心、托老所、老年人活動中心、互助式養老服務中心、住宿照料中心，以及其他養老服務平臺、機構和設施。同時，在 2013 年 《關于加快發展養老服務業若干意見》的文件，與 《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》中關于機構的作用，由 “支撐”改為 “補充”，這意味著養老機構的外延縮小。“以機構為支撐”中的 “機構”范圍更廣，不僅包括以住宿照料為服務內容的養老服務機構，也包括專門的養老服務平臺、專門上門的養老服務機構等，覆蓋從養老服務的全產業鏈。而 “以機構為補充”中的 “機構”僅僅被理解為提供住宿照料為服務內容的養老服務機構，范圍大大縮小，導致很多養老服務平臺、專門提供上門照護服務的養老機構被排除在范圍之外，不利于這些養老機構在政策上的平等待遇，也阻礙了社區居家養老服務的持續
發展。
建立多層次養老服務體系，需要從關注場所向關注服務的轉變，這一方面是在針對我國目前的國情，家庭自我照顧仍是絕大多數，目前像上海、北京這樣的大城市仍是 90% 的老人是通過家庭照顧來實現的; 另一方面針是對居家養老與社區服務難以分割，機構作為養老服務主要供給者的現狀。因此，本文建議 “十四五”時期多層次養老服務體系需要以關注服務為中心，建立以家庭照顧為基礎，社區居家養老服務為依托，機構養老服務為支撐，醫養相結合的養老服務體系，推進居家、社區、機構養老服務融合發展。
二、社區居家養老服務要明確社區組織的定位
截止到 2017 年末，我國 60 周歲及以上老年人口 2. 4 億人，占總人口的 17. 3% 。與此同時，老年人口內部結構發生變化: 高齡老人持續增長，2000 年 80 歲以上老年人口不到 1200 萬，到 2017 年末已增長到近 2900 萬，增長近 142%［2］; 失能老年人口繼續增加，根據全國老齡辦公布的數據顯示，2015 年全國失能半失能老年人大致 4063 萬人，占老年人口的 18. 3% 。隨著我國人口老齡化不斷加速，以及老年人口內部結構的變化，導致老年人的養老服務需求日益增長，完全依賴養老機構有限的床位供給已經難以充分解決老年人社會化養老服務的問題，這就更加要求在家庭自我照顧的基礎上，發揮社區居家養老服務的依托作用。
在相關政策的保障和支持下，社區居家養老服務快速發展，社區養老服務設施建設覆蓋率明顯提高，社區日間照料床位與住宿照料床位發展迅猛，城市一些新建小區的社區養老服務平臺，也開始為居家老人提供一定質量的助餐、助潔、助急、助浴、助行，并擴展到助醫等 “六助”服務。然而，社區居家養老服務的整體現狀和發展可持續性是令人擔憂的。一方面從城鄉整體來看，城鄉間和城市內部社區間養老服務提供是極其不均衡的，這表現在農村提供的養老服務基本停留在自助或互助服務階段，服務質量低下; 城市內部社區間新建小區與老舊小區間提供服務差距很大，一些老舊小區連最基本的公共服務設施都不具備，更別提為居家老人提供 “六助”等高質量的服務。另一方面是社區居家養老服務的可持續性問題，社區自有財力匱乏，經費來源基本依靠財政撥款，且自籌資金能力也普遍不強，讓社區提供的服務向餐飲娛樂、醫療護理、日托照料等方面全面展開，日益滿足居家老人多元化、高質量服務要求目前難以實現，而且僅僅依靠財政支持、政府購買服務是無力為繼的。這就要求將社區居家養老中對 “社區”的概念進行明確界定。
從目前國內現狀來看，中國當前的社區是一種制度性社區或行政性社區，社區邊界以行政性、制定性邊界為基礎。從治理主體來看，包括政府行政組織、社區黨組織、社區自治組織、社區非營利組織、企業、轄區單位，以及社區居民等多元主體，是作為基層社會治理的基本單元; 從轄區范圍來看，一般 3000 戶左右便可以成立一個社區居委會，具體根據老舊小區與新建小區情況的不同適當調整社區管轄范圍，從具體操作層面來看，一般是以居委會、村委會轄區范圍作為一個社區，但在實際工作中也存在一些具體情況，如社區服務中心一般是以街道為單位，服務街道下轄的多個社區，在每個社區設有一個服務站; 街道層面的公共服務平臺，也以社區來命名，服務的對象是針對社區。因此，社區居家養老服務中的 “社區”包含組織和范圍兩個層次。目前學術界為社區居家養老服務 “支招獻計”基本上都是針對政府基層組織街道辦事處和群眾自治組織社區居民委員會，把重負完全壓在社區組織上，造成社區組織難以載負、無力持續。
社區居家養老服務要將政府提供的公共服務與市場提供的營利性服務區分開來，明確社區組織在社區居家養老服務中的定位: 一是完善基本公共服務供給。統籌建設社區內部福利設施，引導新建小區與老舊小區、精品社區與老舊社區間資源共享; 調查核實社區內生活貧困的高齡、失能半失能、獨居老年人，建立管理數據庫，采用政府購買服務的方式有限保障社區內這一部分老年人的養老服務需求; 根據社區衛生服務中心提供的老年人健康檔案，引入機構對有養老服務需求的老年人進行照護等級評估，全面掌握社區內老年人養老服務需求信息，提供咨詢和引薦服務。二是放開社區養老服務市場。鼓勵社會資本力量通過獨資、合資、合作、聯營、參股、租賃等方式，參與社區衛生醫療中心、社區照料中心等服務平臺設施的建設與運營; 調查社區內老年人養老服務需求，根據需求情況與相鄰相近社區配合，根據國家標準和各地標準引入和培育居家養老服務機構和社會組織，上門為居家老年人提供 “六助”等訂制服務，以及生活照料、康復訓練、醫療護理等多種形式的長期照護專業化服務。
三、醫養結合需要“軟硬”兼施
醫養結合是養老機構發展的趨勢， 《中國機構養老發展研究報告》中明確指出 “醫養結合”服務將成為養老機構發展的主要方向，我國在政策文件中也多次提到推動醫療衛生和養老服務相結合。當前我國高齡、失能半失能老人占老年人口比例近 20% ，雖然每千名老人擁有養老床位數從 2012 年底的 21. 5 張，增長到 2017 年底 30. 9 張，增長率也逐年提升，但是護理型床位數并不高。從醫療設施配置比例來看，2016 年我國共有康復醫院 495 家、護理院共有 240 家; 根據國家發展改革委社會所抽樣調查數據顯示，有 54. 7% 和 46. 6% 的被訪養老機構有醫療和康復設施，醫療和康復設施在養老機構中覆蓋率也并不高，且主要集中在東中部地區，醫療養老服務供給總量與老齡群體日益增長的養老服務需求相比杯水車薪，“一床難求”現象屢見不鮮。
同時，我國養老護理服務人員嚴重不足，養老護理人才短缺，服務供給存在嚴重失衡，成為養老服務醫養難以結合的重要掣肘。由于缺少準確的統計數據，以持證社會工作者為指標，2017 年全國持證社會工作者共計 32. 7 萬人，共有各類社區服務機構和設施 40. 7 萬個，以社會服務機構和服務設施為基數匡算，每個社區服務機構和設施擁有持證社會工作者為 0. 8 人。《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》明確指出，到 2020 年，“全國機構養老、居家社區生活照料和護理等服務崗位將達到 1000 萬個”，目前擁有養老護理員國家職業標準證書的人僅數萬人，不足以滿足實際的需求。同時，專業護理人員缺少專業知識和技能，導致專業服務水平一直處中國經貿導刊?社會事業于較低水平。護理人員專業服務水平差、服務水平低，費用不低的現狀，使得需要護理服務的老人 “買不到服務”，也 “買不起服務”，難以支撐醫養結合養老機構的建設，更難以托起整個養老行業的發展。究其原因，一方面是由于待遇偏低、缺乏明確職業發展路徑等因素導致養老專業護理人員流動性較大，不愿意從事養老護理職業崗位; 另一方面是由于持證上崗制度缺乏、機構培訓負擔較重等因素導致養老專業護理人員培訓不足。2019 年 3 月，《關于推進養老服務發展的意見》明確指出要 “建立完善養老護理員職業技能等級認定和教育培訓制度”，養老服務專業護理人員教育培訓與技能標準制訂實施已被國家提上了日程。
因此，醫養結合需要在推進護理型養老機構和護理型床位 “硬件”基礎上，更需要在專業護理人員培訓與護理隊伍培養，提高醫療與養老服務水平和質量等 “軟件”上面下功夫。一方面，政府要針對這一部分人群的剛性需求，在不批準新增醫療資源的前提下，整合養老服務機構和醫療衛生機構，將一些閑置和低效運轉的醫療衛生機構適時適量轉化為老年護理院，放緩對一般性養老床位的建設，在原有千名老人擁有養老床位指標的基礎上，增加護理型床位擁有率的指標，加大對護理型床位的建設。另一方面，政府通過開養老服務市場，支持民辦養老機構發展，促進整個養老產業的形成，讓從業人員主動從事養老職業崗位; 國家和地方政府要重視養老專業護理人員的培訓，建立從事護理服務的養老從業人員的持證上崗制度，推進技能等級管理認證，完善養老護理員職業技能標準和操作規范; 探索建立養老服務人才建設引導資金，落實養老服務從業人員、專業護理人員培訓補貼、職業技能補貼，以減輕機構培訓的負擔; 鼓勵職業學校設置護理照護等與養老服務相關的課程和專業，推進職業院校養老服務實訓基地建設，使 “醫養結合”的養老服務趨向專業化與產業化，進一步提高養老服務的水平和質量，邁向高質量發展。
四、長期護理險的推行需以長期照護服務有效供給為基礎
長期護理險不同于養老保險，不僅要基于廣泛的需求，而且要為參保人提供相應的照護服務，這就需要結合需求和供給兩個方面。需求側來講，我國老年人口數量不斷增加、老齡化速度加快，高齡老人、失能半失能老人逐年增多，同時又由于生育率降低與家庭小型化的加快，家庭照護功能日益弱化，老年人對長期照護服務的需求越來越大，長期護理險的推行具備了需求層面的基礎。我國多次在文件中提到要 “探索建立長期護理保險等社會化服務制度”，2016 年長期護理保險制度在青島、上海、南通等城市展開試點。
供給側來講，我國的長期照護服務缺乏有效供給，這表現在現有長期照護服務的利用率不足。一是養老機構 “空床率” 較高，據民政部調查統計，2015 年農村養老機構的床位利用率為 65% ，城市的床位利用率為 51. 2%; 二是社區養老和照護服務利用率不高，第四次全國老年人生活狀況調查顯示利用率不到 10% 。試點城市面臨的問題也印證了這一點，青島市我國最早探索長期醫療護理險的城市，從 2012 年 7 月正式實施以來，截止 2017 年底，青島長期醫療護理保險累計受益 6 萬人，除去 60 歲以下受益者，老年人的受益比率僅為 3% ，仍有 80% 以上的失能老年人沒有享受到護理保險的待遇。長期照護服務有效供給不足，使得受保人無法在長期護理險中受益，這成為長期護理險難以在全國推行的癥結。
因此，構建我國長期護理保險制度，不僅僅要從需求側來看，把焦點集中在長期護理保險的制度設計上，還要從供給側來看，著力提高長期照護服務的有效供給。一是根據老年人照護等級，科學合理界定老年人照護服務的需求，提高照護服務的針對性。（作者：王皓田）
